5 
               KOLEK              
(200 Kč – správní poplatek)

	Ž Á D O S T
o vystavení 
  lustračního osvědčení podle zákona č. 451/1991 Sb.

titul, jméno, příjmení: …………………………………………………………………………

všechna dřívější jména a příjmení: …………….…………………………………………………………………………………….

datum narození: …………………………………

místo narození: ……………………………………………………………………………….

rodné číslo: ………………………………………

adresa bydliště:

 ….………………………………………………………………………………………………

PSČ: ………………….………………………….

è Tímto současně prohlašuji, že jsem nositelem státního občanství České republiky.

datum: …………………………………                     ………………………………………..
                                                                                 (úředně ověřený podpis žadatele)

Žádost zašlete na adresu:
	Ministerstvo vnitra, P.O.BOX 627,  170 00  Praha 7