Městská část Praha 6 
Úřad městské části 
Kancelář starosty

D O T A Z N Í K
pro kadidáta na funkci přísedícího Obvodního soudu pro Prahu 6 

Jméno a příjmení :

Trvalý pobyt : 

Telefon :			                  e- mail :

Den, měsíc a rok narození: 

Rodné číslo :			                   národnost :		st. příslušnost :

Povolání :

Adresa a telefon zaměstnavatele :

Politická příslušnost do r. 1989 :
Bylo vedeno, nebo je vedeno proti Vám  trestní řízení :
Kde, rok (§) :

Funkci přísedící(ho) již vykonával(a), kdy, kde  a v kterém senátu :

P r o h l á š e n í
kandidáta na funkci přísedícího Obvodního soudu pro Prahu 6

Podepsaný(á):
nar. 					bytem

I. prohlašuje, že s o u h l a s í  s kandidaturou na funkci přísedící(ho) Obvodního soudu pro Prahu 6 a že není navržen(a) do této funkce u jiného soudu.

II. prohlašuje, že souhlasí s využitím všech uvedených údajů pro potřeby Obvodního soudu pro Prahu 6 a Městské části Praha 6. Dále prohlašuje, že si je vědom, že Městská část Praha 6 je povinna poskytovat informace ve smyslu zákona č. 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím, v platném znění, a souhlasí s tím, aby veškeré informace v tomto dotazníku uvedené byly, s výjimkou osobních údajů, poskytnuty třetím osobám, pokud si je vyžádají.

V Praze dne 						Podpis :

Úřad městské části Praha 6
Čs. armády 23
160 52 Praha 6	

T: 220 189 111
podatelna@praha6.cz
www.praha6.cz	

IČ: 00063703
DIČ: CZ00063703
Datová schránka: bmzbv7c